세종손해사정사 뇌혈관진단비 범위 보험 청구 어려울땐 이렇게

"만일을 대비해 든든하게 가입해 둔 보험" 많은 분들이 갑작스러운 질병이나 사고에 대비하기 위해 보험에 가입합니다.

특히 한국인 사망 원인 상위권을 차지하는 뇌혈관질환에 대한 걱정으로 '뇌혈관진단비' 특약은 필수로 여겨지기도 합니다.

얼마 전 건강검진에서 우연히 '뇌동맥류' 진단을 받으신 A씨. 다행히 파열되지 않아 예방적 시술을 받았지만, 한편으로는 가입해 둔 보험이 있어 천만다행이라고 생각했습니다.

하지만 보험사에 진단비를 청구한 A씨는 '지급 대상이 아니다'라는 청천벽력 같은 통보를 받았습니다.

분명 '뇌'에 생긴 혈관 질환인데, 왜 보험금을 받을 수 없었던 걸까요?

오늘은 뇌혈관진단비와 관련하여 가장 분쟁이 잦은 유형과 그 해결책에 대해 알아보도록 하겠습니다.😊

보장 범위와 질병코드의 함정

고객님들이 가장 먼저 확인하셔야 할 것은 내가 가입한 보험의 '보장 범위'입니다. 뇌 관련 진단비는 가입 시기에 따라 보장하는 질병의 범위가 크게 다르며, 이 차이가 보험금 지급 여부를 결정하는 첫 번째 관문입니다.

뇌 관련 담보는 크게 ①뇌출혈, ②뇌졸중, ③뇌혈관질환 세 가지로 나뉩니다. 뇌출혈은 혈관이 터진 경우만, 뇌졸중은 터지거나 막힌 경우까지, 뇌혈관질환은 그 외 기타 질환까지 포함하는 가장 넓은 개념입니다.

문제는 여기서 발생합니다. 앞선 A씨의 사례처럼 파열되지 않은 '뇌동맥류'는 질병분류코드가 I67.1로 분류됩니다.

이 코드는 가장 넓은 범위인 '뇌혈관질환' 담보에서는 보장 대상에 포함되지만, '뇌출혈'이나 '뇌졸중' 담보에서는 해당되지 않습니다.

많은 분들이 오래전에 가입한 보험은 보장 범위가 좁은 '뇌출혈'이나 '뇌졸중' 담보인 경우가 많아, A씨처럼 보험금 지급이 거절되는 사례가 비일비재합니다.

또한, 뇌경색의 전조 증상으로 볼 수 있는 '일과성 뇌허혈 발작(G45)' 역시 뇌세포 괴사가 명확히 영상 검사에서 확인되지 않으면 신경계등 질환(G코드)으로 분류되어 보험금 지급을 거절당하는 대표적인 사례입니다.

즉, 보험금 지급의 키는 주치의의 진단명이 아닌, 약관에서 정한 '질병분류코드'가 쥐고 있는 셈입니다.

보험사의 '의료자문' 요구, 신중해야 하는 이유

보험사가 보험금 지급을 거절하는 또 다른 주요 수단은 바로 '의료자문'입니다. 보험사는 "고객님의 상태에 대해 객관적인 판단이 필요하다"며 자신들이 지정한 제3의 의료기관에 자문을 구하겠다고 요청합니다.

많은 고객님들이 '객관적'이라는 말에 쉽게 동의하시지만, 이는 매우 신중하게 결정해야 할 문제입니다. 보험사의 의료자문은 사실상 보험사에 유리한 의학적 소견을 얻기 위한 절차인 경우가 많기 때문입니다.

고객을 직접 치료하고 상태를 가장 잘 아는 주치의의 진단에도 불구하고, 자문의는 영상 판독 결과나 의무기록만을 바탕으로 "약관에서 정한 기준에는 부합하지 않는다"는 소견을 낼 수 있습니다. 그리고 보험사는 이 자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절합니다.

한번 의료자문에 동의하고 고객에게 불리한 결과가 나오면, 이를 뒤집는 것은 매우 어렵습니다. 따라서 보험사로부터 의료자문 요청을 받으셨다면, 섣불리 동의하지 마시고 반드시 손해사정사와 같은 전문가의 검토를 먼저 받으셔야 합니다.

손해사정사의 역할

이처럼 복잡한 약관 해석과 의학적 쟁점이 얽힌 뇌혈관진단비 분쟁, 개인이 거대한 보험사를 상대로 홀로 싸우기란 벅찬 일입니다.

이때 필요한 전문가가 바로 고객의 편에서 분쟁을 해결하는 유일한 국가 공인 전문가, 손해사정사입니다.

저희 바른길손해사정사는 고객님의 보험 증권과 의무기록 전체를 면밀히 분석하여 약관상 보험금을 받을 수 있는 근거를 찾아냅니다.

질병코드가 다르게 부여되었다면 주치의 면담을 통해 진단서나 소견서를 바로잡거나, 의학적 근거자료(관련 논문, 판례 등)를 통해 해당 진단이 약관상 보장 대상에 포함된다는 논리적인 주장을 펼칩니다.

또한, 보험사의 부당한 의료자문 요구에 효과적으로 대응하고, 고객을 대신하여 보험사 보상 담당자와 대등한 위치에서 제출된 손해사정서 내용에 따라 합리적인 의견을 제시하여 최선의 결과를 이끌어냅니다.

정당한 권리, 바른길손해사정사가 함께하겠습니다.

뇌혈관질환 진단을 받는 것만으로도 환자와 가족에게는 큰 고통입니다. 그런데 마땅히 받아야 할 보험금마저 받지 못한다면 그 상실감은 이루 말할 수 없을 것입니다.

보험사의 지급 거절 통보는 분쟁의 끝이 아닌 시작일 수 있습니다. 내가 가입한 보험의 가치를 제대로 인정받기 위해서는 전문가의 도움이 반드시 필요합니다.

뇌혈관진단비 청구와 관련하여 보험사의 일방적인 통보를 받으셨거나, 청구 과정에서 어려움을 겪고 계시다면 더 이상 혼자 고민하지 마십시오.

저희 바른길손해사정사는 언제나 여러분의 곁에서 정당한 권리를 찾기 위한 바른 길을 안내해 드리겠습니다.

상시 상담이 가능하며, 전국 어느 곳이든 편안하게 문의 연락 주세요. 여러분의 소중한 권리를 되찾는 그 길에 저희가 함께하겠습니다.

유성봉 대표 손해사정사 010-9941-7944 감사합니다!